Mit dem GVWG wurde den Pflegefachkräften die Möglichkeit gegeben, Pflegehilfsmittel zu empfehlen. § 40 Abs. 6 SGB XI wurde ins SGB XI aufgenommen und dient als Maßnahme zur Stärkung von Pflegefachkräften. Ziel der Neuregelung ist, dass Pflegebedürftige zügig für sie geeignete Pflegehilfsmittel oder Hilfsmittel erhalten, da die Pflegefachkräfte die häusliche Pflegesituation gut kennen. Der GKV-Spitzenverband hat in entsprechenden Richtlinien festzulegen, welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel in welchen Fällen von Pflegefachkräften im Rahmen ihrer Leistungserbringung zur häuslichen Versorgung der Pflegebedürftigen empfohlen werden können. Einer ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a SGB V bedarf es bei Vorliegen einer Empfehlung der Pflegefachkraft nicht (vgl. § 40 Absatz 6 Satz 4 und 6 SGB XI).
Diese Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 Satz 6 SGB XI hat nun der GKV-Spitzenverband veröffentlicht.
Im Fall einer solchen Empfehlung wird die Erforderlichkeit bzw. Notwendigkeit der Versorgung mit dem empfohlenen Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel vermutet, wenn die Pflegefachkraft über eine für diese Entscheidung gebotene Eignung verfügt. Es bedarf keiner Genehmigung durch die Kassen.
1. Leistungsbereiche und Leistungsorte
Infolge dieser Neuregelung können Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 SGB XI ausschließlich im Zusammenhang ihrer häuslichen Leistungserbringung
- bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI,
- bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V,
- bei außerklinischer Intensivpflege nach § 37c SGB V sowie
- bei den Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 SGB XI
konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Dies gilt somit nicht für die teilstationäre Pflege, die vollstationäre Pflege oder die Kurzzeitpflege.
2. Qualifikation der Pflegefachkraft
Es ist eine Qualifikation der Pflegefachkraft nach dem Pflegeberufegesetz (PflBG) erforderlich, aber keine weitere Zusatzqualifikation. Dabei handelt es sich um folgende Berufsabschlüsse:
- Pflegefachfrau/Pflegefachmann (§ 1 PflBG), ggf. mit akademischem Grad (§§ 37-39 PflBG),
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (§ 60 PflBG),
- Altenpflegerin/Altenpfleger (§ 61 PflBG),
- Gesundheits- und Krankenpflegerin/Gesundheits- und Krankenpfleger oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (§ 1 KrPflG) in der am 31.12.2019 geltenden Fassung oder weitergeltende Berufsbezeichnungen (§ 23 KrPflG), deren Berufsbezeichnung nach § 64 PflBG weitergilt,
- Altenpflegerinnen und Altenpfleger, deren Berufsbezeichnung nach § 64 PflBG weitergilt sowie
- Anerkennung ausländischer Berufsabschlüsse nach §§ 40, 41 oder 42 PflBG, wenn die Gleich-wertigkeit der Qualifikation vorliegt.
3. Art der Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel
Ausweislich der Gesetzesbegründung zum GVWG beziehen sich solche Empfehlungen ausschließlich auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel, die den Zielen nach § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dienen(siehe Anhang II Seite 16 ff. der Richtlinie).
Dies ist dann gegeben, wenn das Pflegehilfsmittel bzw. doppelfunktionale Hilfsmittel
- zur Erleichterung der Pflege der oder des Pflegebedürftigen beitragen oder
- zur Linderung ihrer bzw. seiner Beschwerden beitragen oder
- der oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.
Nicht alle im Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte dienen dieser Zielsetzung. In der Anlage 2 dieser Richtlinien sind die Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel auf Produktuntergruppen- oder Produktartenebene aufgelistet, die auf Basis einer Empfehlung durch die Pflegefachkraft die Vermutungswirkung i. S. v. § 40 Absatz 6 Satz 2 und 6 SGB XI auslösen können, soweit die übrigen Voraussetzungen dieser Richtlinien erfüllt sind.
4. Grundsätze bei der Abgabe von Empfehlungen
In Punkt 3 werden Grundsätze bei der Abgabe von Empfehlungen aufgeführt. Diese beziehen sich auf
- 3.1 Anforderungen an die Empfehlung der Pflegefachkraft und Aufgaben der Pflegefachkraft einschließlich der Hinweise zur Befüllung des Formular von Seite 14-15) (S. 8f.),
- 3.2 Voraussetzungen für den Eintritt der Vermutungswirkung und 3.3 Grenzen der Vermutungswirkung (S. 9f),
- 3.4 Wirtschaftlichkeitsaspekte (S. 10f.) sowie
- 3.5 Wahlfreiheit der Versicherten (Pflegebedürftigen) (S. 11).
5. Verfahren bei Antragstellung
Das Antragsverfahren umfasst die Schritte
- Empfehlung nach § 40 Absatz 6 SGB XI durch die Pflegefachkraft mittels eines Formulars (Anlage 1). Diese gibt sie an den Pflegebedürftigen bzw. an die Pflegebedürftige.
- Pflegebedürftige bzw. Pflegebedürftiger erhält Empfehlung, ist einverstanden und leitet sie weiter an Hilfsmittel-Leistungserbringer.
- Hilfsmittel-Leistungserbringer stellt Leistungsantrag für Pflegebedürftige bzw. Pflegebedürftigen bei Kranken-/Pflegekasse Leistungsantrag auf Bewilligung eines (Pflege-)Hilfsmittels: in Textform, Empfehlung der Pflegefachkraft liegt bei, Empfehlung der Pflegefachkraft darf bei Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein.
- Genehmigung der Kranken- bzw. Pflegekasse/Entscheidung zügig, spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bei Kranken- bzw. Pflegekasse.
Der Richtlinie ist für das Antragsverfahren eine Checkliste (S. 13) beigefügt.
6. Formular Empfehlung der Pflegefachkraft nach § 40 Absatz 6 SGB XI für ein Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel
Auf den Seiten 14-15 befindet sich das Formular (Anlage 1), dass die Pflegefachkraft auszufüllen hat. Derzeit ist das Formular anscheinend noch nicht zum Download verfügbar und muss bis dahin ausgedruckt bzw. kopiert werden.
Die Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 Satz 6 SGB XI können auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes abgerufen werden.