Pflege-Schutzschirm: Entwurf der Kostenerstattungs-Festlegungen

Pflegeeinrichtungen wird durch diese Regelung die Sicherheit gegeben, dass Pandemie-bedingte finanzielle Mehrausgaben oder Mindereinnahmen über die Pflegeversicherung erstattet werden (§ 150 Absatz 2 und 3 SGB XI). Der Anspruch auf Kostenerstattung entsteht gegenüber der Pflegeversicherung für außerordentlichen Aufwendungen und Mindereinnahmen, die im Rahmen der Leistungserbringung einschließlich Leistungen für Unterkunft und Verpflegung entstehen. Ausgenommen sind Positionen, die anderweitig finanziert werden (z.B. über Kurzarbeitergeld, Entschädigung über Infektionsschutzgesetz). Eine Doppelfinanzierung ist hierbei auszuschließen. Der Anspruch besteht unabhängig von einer Anzeige der Einrichtung, dass die Versorgung wesentlich beeinträchtigt ist. Ambulante Pflegedienste erbringen in der Regel Pflegesachleistungen nach dem SGB XI und Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V. Daher werden dort die Kosten der Erstattung aufgeteilt auf die Soziale Pflegeversicherung und die gesetzlichen Krankenkassen.

Zu den außerordentlichen Aufwendungen im Rahmen der Leistungserbringung gehören insbesondere solche im Zusammenhang mit den infektionshygienischen Schutzvorkehrungen der Mitarbeitenden (Einmalmaterial, Desinfektionsmittel) oder zusätzliche Personalaufwendungen für Ersatzpersonal oder Mehrarbeitsstunden, wenn Ausfälle von krankheits- oder quarantänebedingt abwesendem Personal kompensiert werden müssen. Ebenso können Einrichtungen von pandemiebedingten Mindereinnahmen betroffen sein, wenn z.B. Tagespflege- oder Kurzzeitpflegegäste ihre geplanten Aufenthalte in Einrichtungen dauerhaft absagen oder Kunden ambulanter Pflege- und Betreuungsdienste ihre Leistungsinanspruchnahme reduzieren.

Für das Erstattungsverfahren ist vorgesehen, dass die Pflegeeinrichtungen zum Monatsende ihren Anspruch geltend machen können. Für die Auszahlung der Erstattung ist vorgegeben, dass diese insgesamt über eine Pflegekasse an die Einrichtung innerhalb von 14 Kalendertagen zu erfolgen hat, damit eine Vorfinanzierung der Pflegeeinrichtung zeitlich auf maximal sechs Wochen begrenzt wird. Davon unabhängig können Pflegeeinrichtungen mehrere Monate in ihrem Antrag zusammenfassen. Die vorgesehene Erstattungsbeantragung soll zur Folge haben, dass die Pflegeversicherung die entstehenden Kosten vollständig übernimmt. Pflegebedürftige und Sozialhilfeträger sollen mit diesen Kosten nicht belastet.

Der Entwurf der „Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes nach § 150 Absatz 3 SGB XI zum Ausgleich der COVID-19 bedingten finanziellen Belastungen der Pflege-einrichtungen (Kostenerstattungs-Festlegungen)“ wurde auf Grundlage der handlungsleitenden Prämisse formuliert, dass die schnelle und unbürokratische Hilfe im Vordergrund steht und Verrechnungen zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

Folgende Aspekte wurden hierzu zuletzt erörtert:

• Der Hospizbereich wird im Geltungsbereich zu Ziffer 1 umfasst sein.
• Ein Erstattungsanspruch soll nach Ziffer 2 ab März bestehen, was insoweit ergänzt wird. Einen früheren Zeitpunkt hat das BMG abgelehnt. Grundlage für die Geltendmachung sind die Forderungen der Einrichtung des Monats Januar 2020. Für Tagespflegen sollen nach Ziffer 2 Absatz 5 auch der Februar 2020 dazu genommen werden können, weil der Januar ein vergleichsweiser schwacher Monat ist.
• Die Inanspruchnahme von Kurzarbeit wird vom BMG und GKV grundsätzlich vorrangig gesehen. Ziel ist aber gerade nicht, dass das dringend benötigte Personal (in Tagespflegeeinrichtungen) in Kurzarbeit geschickt wird. In Ziffer 3 Absatz 6 wird geregelt, dass zur Geltendmachung der Ansprüche jedoch alle staatlichen Unterstützungsleistungen oder anderweitige Finanzierungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Dies kann aus unserer Sicht dann nicht gelten, wenn Einrichtungen die rechtlichen Rahmenbedingungen dazu fehlen (bspw. aufgrund des Fehlens einer Betriebsvereinbarung oder der Zustimmung der MA). Zu einer Änderung der Festlegungen waren das BMG und der GKV aber nicht bereit. Zur Absicherung der Einrichtungen sollte dieser Fallstrick juristisch abgeklärt werden.
• Keine Doppelfinanzierung / Konkrete Fallgestaltung zu Refinanzierung in der Praxis noch unklar: Gegenwärtig ist Folgendes zu berücksichtigen: Die Träger geschlossener Tagespflegeeinrichtungen müssten sich bereits jetzt mit den Pflegekassen in Verbindung setzen, um den Einsatz des Personals in anderen Einrichtungen zu koordinieren – sofern dies aufgrund von Gesamtversorgungsverträgen oder anderen Konstellationen (bei Heimen angeschlossene Tagespflegen) nicht sowieso schon in Eigenregie erfolgte. Aber vor dem Hintergrund der noch unklaren Ausgestaltung der Refinanzierungsmechanismen, sollte eine Abstimmung mit den Pflegekassen erfolgen. Es ist gegenwärtig offen, ob andere stationäre Einrichtungen die Gehälter des zugewiesenen Personals bezahlen und dann auch den Ausgleich kassieren, oder ob dies die Tagespflegen, die das Personal „abgeben“, weiter vornehmen und selber den Ausgleich dafür von den Pflegekassen erhalten. Jedenfalls dürften den Tagespflegen für März 2020 bereits Mindereinnahmen entstanden sein, die unabhängig davon auszugleichen sind. Klar ist, sollten ambulante Pflegedienste anderes Personal beschäftigen, vertritt das BMG die nachvollziehbare Auffassung, dass dies dann über die generierten Einnahmen ausgeglichen wird. Das BMG kann Fragen nach der Entstehung von Umsatzsteuer usw. nicht ohne das BMAS beantworten. Dem BMG schweben einfache Lösungen („analog Gesamtversorgungsvertrag“) vor und keine umfassenden Verträge.
• Zur Aufnahme der Investitionskosten und Ausbildungskosten in Ziffer 2 Absatz 2 waren das BMG und der GKV ausdrücklich nicht bereit.
• Der Möglichkeit zur Zahlung von Zuschlägen (bspw. für Mehrarbeit, ungünstige Zeiten, „Pandemiezuschlag“) soll durch eine Ergänzung der Ziffer 2 Absatz 2a durch „insbesondere“ Rechnung getragen werden. Zu einer konkreten Aufnahme expressis verbis waren das BMG und der GKV nicht bereit.
• Der Möglichkeit zur Berücksichtigung von Kosten für Medzinprodukte und digitalen Lösungen soll ebenfalls durch eine Ergänzung der Ziffer 2 Absatz 2b durch „insbesondere“ Rechnung getragen werden. Zu einer konkreten Aufnahme expressis verbis war das BMG und der GKV ebenfalls nicht bereit. Auch sollte berücksichtigt werden, dass lt. BMG die Anschaffung von Hardware die Krisenzeit überdaure und daher nicht berücksichtigt werden könne.
• Dem Umstand, dass Heime im Einzelfall aus Gründen des Infektionsschutzes keine Aufnahmen durchführen und dadurch ggf. Mindereinnahmen entstehen, soll durch eine Änderung Ziffer 2 Absatz 2d Rechnung getragen werden.
• Die Regelungen zum Nachweisverfahren unter Ziffer 5 sind nicht abschließend, was die Trägervereinigungen kritisieren. BMG und GKV sehen keine Möglichkeit für abschließende Aufzählungen. Dafür wäre das Verfahren gegenwärtig zu „dynamisch“.