Ebenfalls veröffentlicht wurde das zu verwendende Antragsformular im Excel-Format sowie eine Übersicht mit Zuständigkeiten der Pflegekassen nach Bundesländern. Zur Veröffentlichung auf der Seite des GKV-Spitzenverbands gelangen Sie hier.
Mit den "Kostenerstattungs-Festlegungen" werden die Rahmenbedingungen des Erstattungsverfahrens nach dem neuen § 150 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI konkretisiert. Pflegeeinrichtungen haben demnach einen Anspruch auf die Ersattung jener Mehrausgaben und Mindereinnahmen, die dem Träger seit dem Monat März 2020 infolge der Ausbreitung des Coronavirus SARS-CoV-2 entstehen und nicht anderweitig finanziert werden. Hier ein Überblick zu den Festlegungen des GKV.
- Anwendungsbereich:
Umfasst sind alle zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie ambulante Betreuungsdienste. Dazu gehören auch alle Leistungsbestandteile, wie die Entlastungsleistungen nach § 45b, Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI, Individuelle Schulungen in der Häuslichkeit nach § 45 SGB XI und in den stationären Einrichtungen die zusätzlichen Betreuungskräfte nach § 43b SGB XI sowie Unterkunft und Verpflegung. Ausbildungskosten werden ebenfalls berücksichtigt. Nicht umfasst sind Investitionskosten (Ziffer 2 Abs. 2), sowie Anbieter niedrigschwelliger Angebote nach § 45a SGB XI. Hier bedarf es der Klärung auf Landesebene oder ggf. in der nächsten Gesetzeswelle. - Geltendmachung: Die Regelungen dienen der schnellen Hilfe und es kann ungeachtet der Tatsache beantragt werden, ob bspw. Kurzarbeitergeld oder ein Ausgleich aus dem Infektionsschutzgesetz beantragt wurde. In einem nachgelagerten Verfahren erfolgt eine Spitzabrechnung, bei der die Pflegekasse ggf. Überzahlungen sowie Nachzahlungen feststellen kann. Dies kann z.B. im Rahmen einer Vergütungsverhandlung erfolgen (Ziffer 5 Abs. 1). Sofern Kollektivverhandlungen durchgeführt werden (bspw. ambulant) müssen hierfür andere Wege gewählt werden. Soweit der Träger anderweitige Finanzierungsmittel erhält, ist dies der zuständigen Pflegekasse unverzüglich anzuzeigen (Ziffer 3 Abs. 6, letzter Spiegelstrich).
- Erstattungszeitraum: Berücksichtigt werden zwischen März 2020 und September 2020 entstandene Aufwendungen bzw. Mindereinnahmen (Ziffer 2 Abs. 1). D.h., es ist unerheblich, ob bspw. eine Landesverordnung die (Teil-)Schließung der Tagespflegen erst spät im März 2020 verfügt hat, nachdem die Einrichtung zuvor im März selber aktiv wurde. Grundlage für die Geltendmachung sind die Forderungen der Einrichtung des Monats Januar 2020. Die Ausweitung des Referenzzeitraum bei der Saldenrechnung oder Abkehr auf einen anderen Monat ist verworfen worden. Es bleibt für alle Einrichtungsformen bei Januar 2020.
- Auszahlungsmodus: Der Druck auf die Antragstellung noch im März wurde reduziert, weil grundsätzlich 14 Tage nach Beantragung die Erstattung erfolgt (Ziffer 4 Abs. 1). Ein weitergehender Anspruch bezogen auf die Monate März bis September 2020 kann nun bis Jahresende 2020 nachgemeldet werde (Ziffer 3 Abs. 7).
- Personalmehrkosten: Die Aufzählung der erstattungsfähigen Aufwendungen/Mindereinnahmen ist nicht abschließend. Damit sollte es auch möglich sein, Zuschläge für Mehrarbeit, für Dienste zu ungünstigen Zeiten und z.B. einen Corona-Zuschlag zu zahlen. Ferner werden explizit Honorarkräfte genannt. Auch wenn der Einsatz von Freiberuflern flächendeckend bisher vertraglich ausgeschlossen ist, ist mit dieser ausdrücklichen Erwähnung von Honorarkräften, die Erstattungsfähigkeit gegeben. Die Erstattungsfähigkeit ist neben Pflege und Betreuung bei „sonstigen Personal“, z.B. Hauswirtschaftskräfte oder Verwaltungskräfte ebenfalls gesichert. Auch ist die Inanspruchnahme von Fremddienstleistungen (z. B. Fahrdienste für die Tagespflege) explizit aufgenommen worden (Ziffer 2 Abs. 2a).
- Sachmittel: Die Berücksichtigung anderweitig coronabedingter Sachmittelkosten wird hingegen schwieriger. Wir konnten zwar in der Formulierung zu Ziffer 2 Abs. 2b erreichen, dass es dort heißt „insbesondere“, aber eine ausdrückliche Benennung von z.B. digitalen Lösungen usw. konnte nicht erwirkt werden. Es wird sich ebenfalls zeigen, ob beispielsweise erhöhte Sachkosten für Medizinprodukte etc. erstattungsfähig sind. Berufen Sie sich bei der Geltendmachung jedoch auf das Wort „insbesondere“, das darauf hinweist, dass die Aufzählung der möglichen Erstattungskosten nicht abschließend ist.
- Stopp von Neuaufnahmen (sofern notwendig): Dem Umstand, dass stationäre Einrichtungen im Einzelfall aus Gründen des Infektionsschutzes keine Aufnahmen durchführen und dadurch ggf. Mindereinnahmen entstehen, war in der Entwurfsfassung unter Ziffer 2 Abs. 2d) ausdrücklich erwähnt, ist jedoch in der aktuell veröffentlichten Fassung gestrichen.
- Unterschriften Antrag: für die Beantragung auf elektronischem Wege soll eine originalgetreue Nachbildung der Unterschrift (Faksimile) ausreichend sein (Ziffer 3 Abs. 2).
- Neugründungen: Für nach Januar 2020 zugelassene Einrichtungen können gesonderte Regelungen getroffen werden (Ziffer 3 Abs. 5).
- Kausalzusammenhang „Coronavirus“ sowie Ausschöpfung aller rechtlichen Möglichkeiten vor dem Erstattungsanspruch - Doppelfinanzierungen sollen ausgeschlossen werden: Präambel; Ziffer 2 Abs. 1 und Abs. 2 S. 1; Ziffer 3 Abs. 6, Spiegelstrich 1-4. Hier sind u.a. dann spannende Abgrenzungsfragen zu erwarten, wenn Kurzarbeitergeld bezogen wird oder Personal in unterschiedlichen Bereichen bzw. trägerübergreifend eingesetzt wird. Hier sollte möglichst von vornherein durch die Einrichtungen / den Träger intern laufend berücksichtigt werden, welche Leistungen aufgrund welcher Konstellation erbracht werden (zB wenn ein regulärer Tagespflegegast nun ambulante Leistungen zu Hause erhält).
- Nachweisverfahren: Die Regelungen zum nachgelagerten Nachweisverfahren unter Ziffer 5 sind umfänglich und dennoch nicht zwingend abschließend („In begründeten Einzelfällen können weitere Nachweise verlangt werden“, Ziffer 5 Abs. 2). In den nachgelagerten Verfahren lösen gegebenenfalls anderweitig erhaltene Finanzierungsmittel oder zu viel bezahlte Erstattungsbeträge Rückzahlungsverpflichtungen der Pflegeeinrichtungen und zu wenig bezahlte Erstattungsbeträge Nachzahlungsverpflichtungen der Pflegekassen aus (Präambel)